La hemorragia que pueden sufrir las mujeres durante las 24 horas después del parto es considerada por la Organización Mundial de las Salud como la principal causa de muerte materna en países de bajos ingresos. Dos años antes de que el Ministerio de Salud estableciera, en 2015, un lineamiento para evitar estas muertes en sus hospitales y en los del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Código Rojo ya era implementado en el Hospital Nacional Santa Gertrudis, en San Vicente, por un equipo multidisciplinario que supo adaptar una estrategia colombiana a realidad salvadoreña y ha logrado atender, en minutos, las hemorragias severas post parto.

Una hora para salvar la vida de una parturienta

Un reportaje de Stanley Luna

Fotografías de Franklin Zelaya / Cortesía

Fotografías de Franklin Zelaya / Cortesía

Claudia Alexandra Lone está sentada en una de las bancas de este pasillo del Hospital Nacional Santa Gertrudis, en San Vicente. En sus manos, y apoyado en sus piernas, sostiene un ampo en el que archiva documentos que pertenecen al Comité de Morbimortalidad del hospital. Entre los documentos hay una serie de boletas del año pasado, cada una rotulada con el título «Seguimiento del manejo del choque hemorrágico Código Rojo» y selladas por el Centro Obstétrico.

Lone, la coordinadora del comité y jefa del Departamento de Anestesiología de este hospital, horas antes ha alzado su voz, cambiaba de posición en el sillón el que estaba sentada y hacía ademanes, para contar, desde una oficina administrativa, cómo abril de 2013 cambió la rutina del personal de este lugar, cuando, en dos semanas, tuvieron que atender 13 hemorragias severas, ocurridas después de partos.

No pudieron controlar siete y remitieron a las mujeres al antiguo Hospital Nacional de la Mujer, en San Salvador. Dos murieron. Una de ellas en la ambulancia, entre los 66 kilómetros que separan a San Vicente de la capital. Y para entonces, todos en San Vicente decían que en el Santa Gertrudis mataban a embarazadas y que no fueran a tener a sus hijos ahí, recuerda.

Emergencia. Para advertir al hospital que hay una mujer con hemorragia postparto severa, existen dos números a los cuales llamar y que directamente conectan con un parlante. 

El Comité de Morbimortalidad nació en 2012 por órdenes del Ministerio de Salud (Minsal) por las hemorragias severas postparto que este hospital atendía cuando aún no existía la estrategia Código Rojo.

Lone muestra 12 de las boletas del registro del comité. Son parte de los 23 casos que el hospital logró resolver el año pasado con el código, una estrategia que necesita, como mínimo, la intervención de un ginecólogo, un anestesista, un médico ayudante y una enfermera para salvar de una rápida muerte a una mujer que, tras el parto, sufre una hemorragia severa.

Cada boleta tiene el nombre de la paciente, su edad, la hora a la que ingresó a la sala donde la atendieron, la hora en la que fue activado el código, quién la atendió, el estado que mostró durante la intervención del equipo y el tiempo que este se llevó en desactivar el código.

Entre los casos está el de una niña de 16 años que sufrió la hemorragia después de un parto por cesárea, la cual fue causada por atonía uterina: su útero, como debe suceder después de un parto, no se contrajo, sino que se distendió y esto generó la complicación. La intervención médica duró 30 minutos.

Pionera. Claudia Alexandra Lone adaptó el Código Rojo en el Hospital Nacional Santa Gertrudis, en 2013, dos años antes que la estrategia fuera lineamiento a nivel nacional.

Otro caso es el de una mujer de 28 años a quien la hemorragia le comenzó porque hubo un sangramiento de varices en el segmento del útero después del parto. Ella fue atendida en 26 minutos. Ninguna sobrepasó la hora, que es el tiempo en el que hay un 90 % de riesgo que la mujer muera, explica Lone. Por esto, a la primera hora de intervención le llaman la hora de oro.

El equipo de Código Rojo cuenta con esta hora para salvar a la paciente. El cronómetro empieza a correr cuando la enfermera, el ginecólogo o el anestesista que está a cargo de la supervisión de la madre, que recién ha dado a luz, observa que su frecuencia cardíaca es anormal -mayor a los 60 o 100 latidos por minutos-, y nota que está cansada, con temperatura fría y sudoración.

Ante estos signos comienza a diagnosticar las causas por las que puede producirse la hemorragia: un útero distendido, como en el caso de la niña de 16 años; desgarros vaginales, restos placentarios o alteraciones de la coagulación.

Cuando se identifica la causa del sangrado postparto, el que está a cargo de la supervisión de la paciente debe marcar una de las dos extensiones que enlazan directamente con el parlante que se escucha en todo el hospital, para el día es la 2516 y para la noche es la 2219. Y anunciar que hay un Código Rojo en la sala de operaciones, de emergencia obstétrica, de partos o en maternidad.

Desde ese momento, el laboratorio clínico del hospital deja de recibir muestras de exámenes de otras áreas y se enfoca solo en las muestras que recibirá de la paciente a intervenir, hasta que el código termine. Mientras que el equipo de médicos llega a la sala donde está la emergencia para iniciar la intervención.

Antes de junio de 2013, las respuestas a estas emergencias no eran así. Tras las dos muertes de abril de ese año y las visitas de un grupo de auditores del Minsal, Lone cuenta que el Comité de Morbimortalidad se reunió para saber en qué estaba fallando el hospital y detectaron que no tenían ginecólogos para los turnos nocturnos, sino que los partos eran atendidos por médicos generales, desde las tres de la tarde, que es la hora a la que se retira de los hospitales públicos la mayoría del personal.

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EL CÓDIGO ROJO comenzó a implementarse desde 2006 en Colombia y ya ha sido reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue una respuesta sistematizada, de un equipo capacitado, a las hemorragias maternas postparto, hemorragias en las que una mujer, luego de 24 horas de haber dado a luz, pierde aproximadamente 1000 mililitros, en una velocidad de más de 150 mililitros por minuto, y esto que puede llevarla a la muerte.

La OMS establece que la hemorragia después del parto es la principal causa de muerte materna en los países de bajos ingresos. Una validación a este código, realizada en 2013 por la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquía, posicionó a Asia y África como los lugares con más muertes de este tipo, seguidos de América Latina.

Para la OMS, la mayoría de estas emergencias pueden evitarse por medio del uso preventivo de agentes uterotónicos -que sirven para inducir el parto y evitar las hemorragias- y con un tratamiento apropiado. En San Vicente, el hospital tiene que mantener el Código Rojo con el presupuesto que anualmente le asigna el Estado, no tiene una línea presupuestaria para su ejecución.

Sin embargo, el compromiso de los estados de evitar las muertes maternas también es parte del objetivo 5 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que establecía que, para 2015, debía reducirse en tres cuartas partes la mortalidad materna y que debía haber acceso universal a la salud sexual reproductiva. Algo que el país todavía no ha alcanzado.

Una hora. Luego de la llamada reportando un Código Rojo, el equipo llega a la sala de la emergencia y tiene una hora para salvar a una mujer de una hemorragia postparto.

Entre 2010 y 2015, el quinquenio previo a que el Minsal ordenara que el Código Rojo fuera una estrategia implementada en todos los hospitales públicos y los del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, la cifra oficial de muertes maternas fue de 411. En 2014, la hemorragia postparto encabezó las causas de estas muertes. Estuvo encima de los trastornos hipertensivos y las infecciones.

«Sí se nos exige a nosotros como organismos médicos el buen trato, y obviamente eso nosotros lo hacemos, la calidad y todo, pero no atacan la causa. Porque, por ejemplo, los anticonceptivos son un tema tabú, la planificación involucra aspectos religiosos y muchas cosas que se respetan, no estamos diciendo que no, pero cuando se ve la coyuntura de nuestra sociedad actual, realmente esto nos deja en desventaja”, reconoce el director del Hospital Nacional Santa Gertrudis, Reinaldo Reina.

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AL TIEMPO que pasa entre el minuto 1 y 20 de la intervención con la estrategia Código Rojo se le conoce como «reanimación». En toda la estrategia es el ginecólogo el que asume la dirección del equipo. El anestesista se encarga, entre otras funciones, de darle oxígeno a la paciente, a través de una cánula conectada a la nariz, monitorea su frecuencia cardíaca y su tensión arterial.

Las enfermeras, o el resto del equipo disponible que pueden sumarse a la emergencia, colocan catéteres en las venas de las mujeres, donde luego ellas recibirán sangre, medicina o suero. También, uno del grupo, se encarga de llenar la boleta -como las que Lone muestra- para registrar el tiempo en el que fue ejecutado el código y para que quede sirva como respaldo al análisis que el equipo hará después sobre su trabajo.

En este periodo es que el ginecólogo realiza, bajo anestesia, un masaje uterino. A la paciente se le aplican tres tipos de medicamentos: intravenosos, intramusculares e intrarrectal para frenar la hemorragia. Y dependiendo del estado, se decide si habrá una transfusión de sangre.

Si la emergencia sobrepasa los 20 minutos y la madre aún no es estabilizada, el equipo debe analizar qué complicaciones se avecinan: la necesidad de una histerectomía (extracción del útero), una falla renal o el envío a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital de la Mujer, ya que el Hospital Santa Gertrudis no tiene los recursos para una unidad de este tipo. Y sí, la muerte siempre es, también, una posibilidad.

Hasta la primera semana de octubre, de acuerdo con Lone, el último Código Rojo que se había activado en el hospital sucedió en la segunda semana de septiembre. Se trató de una intervención, tras un parto vaginal, que comenzó a las 5:58 de la tarde y terminó a las 11 de la noche. En este caso, la madre no dejó de sangrar por más de una hora y el equipo consideró la histerectomía. Aunque se evitó el sangrado severo, seguía sangrando por gotas, y por esto fue remitida a la UCI, a San Salvador.

Antes de junio de 2013, las respuestas a estas emergencias no eran así. Tras las dos muertes de abril de ese año y las visitas de un grupo de auditores del Minsal, Lone cuenta que el Comité de Morbimortalidad se reunió para saber en qué estaba fallando el hospital y detectaron que no tenían ginecólogos para los turnos nocturnos, sino que los partos eran atendidos por médicos generales, desde las tres de la tarde, que es la hora a la que se retira de los hospitales públicos la mayoría del personal. Y aquí radicaba la falla, ya que ellos no sabían diagnosticar las complicaciones ni podían determinar la cantidad de sangre que las mujeres perdían.

Fotografías de Franklin Zelaya / Cortesía

Lone señala que la otra muerte ocurrida ese año fue porque la paciente tenía preeclampsia grave y la presión muy alta. Cuando nació su bebé, por cesárea, inició una hemorragia que no pudieron controlar por no hacer una histerectomía. «Como médico general, puedo hacer cesárea, pero no puedo hacer una histerectomía», aclara. Y así arribaron, también, a la necesidad de un trabajo en equipo.

En 2013, ella, como parte de la Sociedad de Anestesiólogos de El Salvador, había recibido un taller sobre el colapso materno, impartido por la Sociedad de Anestesiólogos de Colombia, en el que abordaron cinco patologías básicas en las embarazadas. Uno de los contenidos fue la estrategia iniciada en el país Sudamericano, el Código Rojo. Ella adaptó la estrategia a la realidad que pasaba en el Hospital Nacional Santa Gertrudis y esta comenzó a ser implementada desde junio 2013.

Estaba consciente que necesitaba que hubiese personal que supiera diagnosticar y tratar a tiempo los signos y síntomas de las hemorragias postparto severas, y evitar de esta forma la complicación de las pacientes. Ahora, en el hospital trabajan nueve ginecólogos en el día y dos en el turno de la noche. El equipo ya sabe cómo reaccionar ante estas emergencias que no pudieron enfrentar en 2013.

Revisión. Cada caso atendido con el Código Rojo lleva al equipo a realizar un análisis de su intervención. En la fotografía, el personal practica con una muñeca bautizada como Nohelya.

Desde que la estrategia fue implementada, de acuerdo con cifras del hospital, hasta la fecha, ya no han vuelto a remitir siete casos en un año. 2014 y 2015 fueron los años que le siguieron en remisiones, con 4 casos cada uno. En lo que va de 2019, solo han remitido uno.

Lone muestra en una computadora las fotografías de los talleres que realizó con el personal antes de implementar la estrategia y que todavía sigue realizando dos veces por año, antes de turnos de vacaciones. En estas fotografías, escondidas entre varias carpetas, está Nohelya, la muñeca que les regalaron para las prácticas y con las que el equipo aparece rodeando una camilla, aplicando simulación de oxígeno, sangre, suero y llenando las boletas. También hay una persona que sumerge una sábana blanca en un huacal, para mancharla de colorante rojo, un ejercicio que les ayudó a medir la sangre que puede perder una mujer en una hemorragia, que antes de emergencia el personal no sabía cómo calcular.

La efectividad de la estrategia hizo que le equipo del Hospital Santa Gertrudis ganara en 2017 el Premio a la Mejor Práctica, que era administrado por la Presidencia de la República. El jurado evaluó la organización del equipo y la coordinación para implementar el Código Rojo a partir del modelo colombiano.

Talleres. La efectividad del Código Rojo ha requerido una preparación constante del equipo por medio de talleres. Estos son realizados dos veces por año, antes de turnos de vacaciones.

«Son agujeros que intentan tapar una herida muy profunda sobre la sexualidad de hombres y mujeres», opina Silvia Juárez, abogada de la Organización de Mujeres por la Paz (ORMUSA) sobre la estrategia Código Rojo. Para ella, aunque en El Salvador ha habido reducción de la mortalidad materna, preocupa que no existan mecanismos para evitar la violencia sexual que sufren las mujeres.

Dice que pese a que haya 3 de 10 niñas con embarazos forzosos, dentro del Minsal, estos no son registrados como violencia sexual. Por lo tanto, señala, primero debe reconocerse este contexto en el que las mujeres son vistas como «envases de la sexualidad y la reproducción» frente a los hombres, y estos, además, «invaden» sus cuerpos.

«Es una lucha que siempre se ha traído. Sí se nos exige a nosotros como organismos médicos el buen trato, y obviamente eso nosotros lo hacemos, la calidad y todo, pero no atacan la causa. Porque, por ejemplo, los anticonceptivos son un tema tabú, la planificación involucra aspectos religiosos y muchas cosas que se respetan, no estamos diciendo que no, pero cuando se ve la coyuntura de nuestra sociedad actual, realmente esto nos deja en desventaja», reconoce el director del Hospital Nacional Santa Gertrudis, Reinaldo Reina.

Reina dice que en la zona rural de El Salvador, todavía hay hombres que no dejan que las mujeres asistan a las consultas prenatales cuando están embarazadas y, cuando llegan, lo hacen a un sistema de salud que necesita fortalecerse. Esta combinación representa serias complicaciones. Por lo tanto, dice, tarde o temprano la educación sexual tiene que abordarse para toda la población, porque: «Lo que hoy sucede es que hay niñas teniendo niños».

Con sus años de experiencia, Lone ha identificado que la mayoría de mujeres a las que han atendido por hemorragias postparto severas en el hospital son de la zona rural de San Vicente, quienes, además, tienen a varios hijos en un solo parto. Cuenta que cuando a algunas de ellas les ha preguntado si se va a esterilizar, responden que no, porque su pareja no las deja. Mientras que conoce de otros casos, que si bien no han sido atendidos bajo el Código Rojo, pueden tener complicaciones en el parto, porque las mujeres no asisten a sus controles prenatales. Todavía hay muchos mitos alrededor de la sexualidad, dice.

«En el área rural, aquí tenemos todavía pleno siglo XX: mujeres con 14, 19, 20 hijos. Uno no cree, pero todavía tenemos casos. La gente todavía cree en ‘los hijos que Dios me dé’», señala Lone, y cita los casos de las madres que murieron en la hemorragia postparto en aquel abril de 2013 y dejaron a varios hijos solos. «¿A quién dejamos vivo? ¿Cómo queda ese niño huérfano? ¿Cómo queda el padre con seis o siete hijos?». Para Lone es duro seguirse haciendo estas preguntas.

Maternidad. Esta es la sala de maternidad, donde una mujer ya es considerada fuera de peligro tras un parto. Sin embargo, Claudia Lone no descarta que puedan atender una hemorragia.

 


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