Las dos pandemias que se cruzan en Jiquilisco

Fotografías de Maynor Lovo

En los países que forman parte del mundo desarrollado, la Enfermedad Renal Crónica (ERC) está relacionada con padecimientos previos, como la diabetes o la hipertensión. Quiere decir que el deterioro de la función depuradora de los riñones llega como consecuencia del fallo previo de otros procesos. En esos países, es un padecimiento que representa un problema de salud serio desde el punto de vista de la investigación y del diagnóstico. Implica, para los pacientes y para los sistemas de salud, un tratamiento que es complejo y caro. Para esos países, evitar esta situación pasa por promover, principalmente, el control de excesos, como el sedentarismo o las dietas altas en grasas y azúcar.

Julio Pérez vive en El Salvador. Y la que hay en su casa -de piso de tierra, palos y plásticos-, es la misma enfermedad renal en cuanto a consecuencias, pero exhibe un origen que no tiene nada que ver con la abundancia. La enfermedad renal de los países en vías de desarrollo prevalece en las comunidades agrícolas, entre la población más pobre.

Julio tiene 41 años y ya no recuerda a qué edad comenzó a trabajar. No es una efeméride a la que se le ponga atención en esta zona rural de Jiquilisco, en la costa del departamento Usulután, en la zona oriental salvadoreña. Aquí, en el muy rural cantón Roquinte, casi toda actividad económica es agricultura o pesca y no hay edad para empezar.

«Trabajé de acarrear ladrillos, en el manglar sacando curiles (cangrejos), en la albañilería y en la milpa y bastante en caña de azúcar», cuenta. La lista de lo que Julio ha cultivado es variada, y lo mismo aplica para la cantidad y clase de químicos que le ha tocado aplicar o a los que se ha visto expuesto.

La enfermedad que desde hace dos décadas avanza en el municipio de Jiquilisco es la misma que viene desolando comunidades agrícolas en México, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá. Se le conoce como enfermedad renal crónica de causas no tradicionales y está, igual que los macrocultivos, enraizada hasta lo más profundo en las comunidades de la costa del océano Pacífico de esta región. Esta otra clase de deterioro de la función renal es muy distinta a la que se reporta en Estados Unidos o en el Reino Unido. Esta, la nuestra, encuentra sus causas en la contaminación ambiental, el limitado acceso a agua potable, las condiciones de trabajo inadecuadas, el contacto con agroquímicos y, más a la base de todo: la pobreza.

Paciente. Julio Pérez tiene 41 años de edad y, hace 14, fue diagnosticado con Enfermedad Renal Crónica. Es parte de los afectados por este mal en Jiquilisco, Usulután.

Para Carlos Orantes, uno de los nefrólogos que más se ha dedicado a realizar investigaciones internacionales sobre esta enfermedad, la calificación que merece la ERC de causas no tradicionales, a juzgar por su componente geográfico, está clara desde hace años. Este profesional, que en 2009 comenzó a dirigir estudios en la zona del Bajo Lempa, a la que pertenece Jiquilisco, señala que este no es un fenómeno «individual», es fenómeno «poblacional» y, por estar presente en más de cinco países manteniendo unas características similares, se debe reconocer como una pandemia. «Pero estamos acostumbrados a relacionar el fenómeno de las pandemias solo con las enfermedades transmisibles», explica. Las transmisibles son las que se pasan de un ser humano a otro por medio de vectores, como lo que sucede con el covid-19.

En términos de distribución de servicios médicos, Jiquilisco pertenece a una microred en la que se coordinan establecimientos como unidades de salud y hospitales. Aquí es en donde trabaja el médico nefrólogo Denis Calero: «En cinco años que llevo aquí, esta ha sido siempre la microred con mayor prevalencia de ERC en el país; y es así tanto por el número que manejamos de casos ya diagnosticados, como por los nuevos que van apareciendo», explica desde su cargo como director de la Unidad Comunitaria de Salud Familiar Especializada «Monseñor Oscar Arnulfo Romero».

Jiquilisco, con la ERC, ya libra una batalla de décadas contra una enfermedad que cuenta entre sus factores de riesgo a otro de los grandes problemas de los habitantes de este municipio costero: la pobreza, que está presente en el 44.5 de los hogares, según informe de la Procuraduría de Derechos Humanos. Estos son hogares como el que Julio comparte con su esposa, su madre y otros familiares. Viven en una casa de adobe que apenas se mantiene en pie y está al lado de una quebrada por la que pasan aguas turbias. Santos es la madre de Julio y cuenta que pudo comprar este terreno con base en préstamos que pagó, poco a poco, con el dinero que le dejaba la venta de tortillas.

A esta realidad ya precaria es que, ahora, hay que sumar la amenaza de contagio de covid-19. Acá no solamente se trata de virus y tejidos. Se trata de vulnerabilidad física y social. La ERC coloca a quienes la sufren en los primeros lugares de riesgo de complicaciones por el covid-19. Y la pobreza coloca a las personas en desventaja con respecto a la disponibilidad de alimentos, de recursos para viajar a recoger medicina y hasta de acceso a servicios básicos, como agua potable, en su lugar de residencia.

«Para nosotros está complicado. En el hospital nos dan el material, pero esa vez que lo fuimos a traer, estaba lleno», explica Julio desde un corredor donde cuelga una hamaca. Recuerda que no había ni dónde sentarse y lo que los salvó fue que su madre, Santos, cargo con un par de asientos de plástico. «Ahí estuvimos prestándolos a otra gente de más edad, así toca», recuerda Julio mientras está de pie apoyado en sus muletas.

En las palabras de Julio como usuario de la red de asistencia médica se confirma la principal instrucción que se ha girado desde el Ministerio de Salud: que a los pacientes con ERC se les brinden los insumos para seguirse realizando la diálisis peritoneal continua ambulatoria en sus casas. Julio debe, cada cuatro horas, caminar hacia el único cuarto con piso de ladrillo y paredes repelladas que tiene la casa. Este espacio fue contruido por la familia, con mucho sacrificio, y se reserva de forma exclusiva para que él se haga su tratamiento.

El doctor Calero, en la unidad de salud que le corresponde, ha buscado acortarles el camino a los pacientes y ha seguido haciendo recorridos para llevar atención. Desde ahí, reconoce: «Estamos tomando medidas muy enérgicas contra el coronavirus, pero quizá nos estamos descuidando de estos pacientes que sufren esta otra enfermedad que lleva aquí mucho tiempo y que, además, es una de las primeras causas de muerte a escala nacional», explica.

Para lo que se circunscribe estrictamente a la unidad renal de la que está a cargo en Jiquilisco, el doctor Calero confirma que, en lo que va de la cuarentena obligatoria, tres personas han fallecido por complicaciones o avance de la ERC. Tres víctimas del cruce de pandemias.

La enfermedad que desde hace dos décadas avanza en el municipio de Jiquilisco es la misma que viene desolando comunidades agrícolas en México, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá. Se le conoce como enfermedad renal crónica de causas no tradicionales y está, igual que los macrocultivos, enraizada hasta lo más profundo en la costa del océano Pacífico de esta región.

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EN EL SALVADOR, DESDE HACE 20 AÑOS, el avance de la ERC de causas no tradicionales ha sido imparable. Solo entre enero y diciembre de 2019, por ejemplo, se diagnosticaron 5,133 pacientes con ERC, de acuerdo con el informe de evaluación del Plan Operativo Institucional del Ministerio de Salud. Todos fueron hallados en estadio 5, esta es la etapa avanzada, es cuando las personas se encuentran a un paso de depender de un tratamiento de terapia sustitutiva.

De estos casos descubiertos el año pasado, solo un 10% tuvo acceso a terapias sutitutivas, reconoce el mismo informe. Solo 544 de esas más de cinco mil pudieron tener acceso a diálisis o a hemodiálisis. Y estos números son parciales, ya que en esta medición no se incluyó al Hospital Nacional Rosales, uno de los hospitales con mayor capacidad para diagnosticar y atender enfermos renales.

Las hipótesis que se han planteado sobre las causas de la ERC apuntan a que es multicausal e incluye entre sus factores cuestiones que son de carácter social. «La enfermedad es provocada por la exposición ocupacional a agroquímicos, utilizados indiscriminadamente y sin protección durante la actividad agrícola y por la exposición ambiental a contaminantes presentes en el suelo, agua, aire y alimentos», se lee en la Encuesta Nacional de Enfermedad No transmisibles de 2015. Y continúa: «Tales exposiciones resultan potenciadas por una actividad laboral intensa, desarrollada bajo altas temperaturas e inadecuada hidratación y asociada a determinantes sociales, principalmente la pobreza».

Fotografía de Maynor Lovo

Julio tiene hoy sobre la mesa un frasco de gel alcohol y lleva puesta una mascarilla. Santos, la madre de Julio, explica que hace 14 años, cuando él presentó los primeros síntomas, lo primero que pensaron fue que se traba de locura. Las fiebres lo hacían delirar y su comportamiento se vio seriamente afectado.

Para ese entonces, 2004, la discusión científica y gubernamental sobre la ERC en las comunidades agrícolas apenas empezaba. Los agricultores y sus familias se deterioraban y morían en cuestión de semanas, a lo mucho, meses. Los tratamientos de diálisis y hemodiálisis, que sustituyen la función renal, apenas y se conocían en la comunidad. A Julio le dio miedo someterse. «Se convenció porque cabal en ese tiempo murieron como cuatro de los vecinos, uno tras otro», recuerda Santos. Así fue como Julio accedió. Desde hace 12 años está en diálisis peritoneal ambulatoria, quiere decir que cada cuatro horas, se recluye en su cuarto estéril y, ahí, se conecta a dos mangueras: por una entra líquido y, por la otra, sale.

Julio no solo ha visto morir compañeros de trabajo. También ha visto morir a sus vecinos a causa del mismo mal le afecta a él. Así como cuando le dieron el diagnóstico fueron cuatro los muertos; a lo largo de su tratamiento han caído más. Han sido tantos, que ya ni recuerda.

La tasa de mortalidad prematura de la Enfermedad Renal Crónica en El Salvador creció 3.3 puntos en solo un año. Para 2019, alcanzó un 56.3. En este país, esta enfermedad lleva a la muerte a más personas que el cáncer cérvicouterino o la hipertensión.

Julio, como otros de sus vecinos que también están enfermos, no tiene ningún otro padecimiento, solo ERC. Según la Encuesta de Enfermedades No transmisibles, del total de casos de ERC detectados en El Salvador, en un 30 % de casos están ausentes la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, o la albuminuria. El factor de riesgo por el que 30 de cada 100 personas enferma de ERC tiene que ver más con el lugar en que vive, las condiciones, el clima y la clase de trabajo que realiza.

Falta de calidad. Un 25 % del parque habitacional salvadoreño tiene techo, paredes o pisos deficientes, de acuerdo con un estudio que, en otras instituciones, firma Habitat for Humanity.

Jiquilisco, por otro lado, aparece ya como uno de los municipios en donde se han reportado casos de covid-19 que se han calificado como locales. El virus, que se caracteriza por ser altamente contagioso, ya circula en la comunidad.

Debido al riesgo de covid-19, a los pacientes de ERC se les ha animado, con especial énfasis, a quedarse en su casa. Las consultas en las unidades intermedias están suspendidas, para evitar las aglomeraciones. Y se ha buscado que el enfermo no salga, no se mueva de su casa. Se les ha girado instrucción para que sea un familiar quien recoja los insumos en nombre de ellos. Pero esta medida de contener a los pacientes en sus viviendas es, también, una condena cuando se considera la calidad de los inmuebles que puede pagar la mayoría de personas que sufre ERC en zonas como las de Jiquilisco.

En El Salvador, un 75% del parque habitacional tiene alguna deficiencia en su calidad. Y, entre las más endebles, hay un 3.5% que no cumplen ni los requisitos mínimos establecidos como aceptables para una vivienda, de acuerdo con el informe Estado de la Vivienda en Centroamérica, respaldado por Habitat for Humanity, entre otras instituciones.

La ERC no es un fenómeno “individual”, es fenómeno “poblacional” y, por estar presente en más de cinco países manteniendo unas características similares, se debe reconocer como una pandemia. “Pero estamos acostumbrados a relacionar el fenómeno de las pandemias solo con las enfermedades transmisibles”, explica el nefrólogo e investigador, Carlos Orantes.

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Santos, la madre de Julio, de hecho, reconoce que compró el terreno en donde de habitan incluso con la advertencia de que había sido ya vendido a otra persona antes que a ella. Así, esta es parte de ese 24 % de familias que habitan en casas cuya propiedad no es segura. Y, si se toman en cuenta los materiales de construcción, un 25 % del parque habitacional salvadoreño tiene techo, paredes o pisos deficientes. Sobre el que está de pie Julio es de tierra.

El covid-19 y la ERC tienen en común una recomendación: el lavado de manos. Como en muchas otras enfermedades, la higiene personal funciona como barrera. En el covid-19 para evitar contagios. Y en la ERC para evitar infecciones. Aquí, sin embargo, hay que tomar en cuenta, también, que 27 de cada 100 hogares reportan problemas con el suministro de agua.

En Jiquilisco, el doctor Calero indica que en la Unidad de Salud Renal que tiene a cargo atiende a una cantidad de pacientes que oscila entre los 600 y los 800. Ellos se encuentran en etapas diferentes de la enfermedad. Pero, hay algunos, los que más preocupan, que son los que están en estadio 5 y ya dependen de terapia, ya sea con diálisis en sus casas o con hemodiálisis en un centro hospitalario. A ellos no se les puede dejar de ver. «Entre los pacientes sí hay temor de ir a un hospital o a una unidad de salud, por todo esto de la cuarentena. En el paciente renal, esto es grave; si no lo vemos en sus controles, se puede complicar, puede llegar a ponerse muy urémico o puede llegar a sufrir un edema pulmonar». El médico, en un día, organizó visitas domiciliares a ocho pacientes distribuidos entre cantones a los que no es fácil llegar. Lo hizo como iniciativa propia que, consideró viable por la cantidad de pacientes que tiene en este estado de gravedad.

Disyuntiva. Los macrocultivos requieren una cantidad de cuidados y recursos. Los agroquímicos elevan la producción, pero deterioran la salud de trabajadores y vecinos de la zona.

Desde lo más alto en autoridad del Ministerio de Salud no se ha girado ninguna guía especial para los pacientes con ERC ni para los que sufren de cualquier otra enfermedad crónica no transmisible, salvo, la general, la de quedarse en casa para reducir la posibilidad de contagio.

En un artículo que publicó en este periódico hace un par de semanas, el doctor Carlos Orantes, nefrólogo e investigador, ya hacía un punto de honor sobre el riesgo que corre esta población: «Los pacientes en diálisis son particularmente vulnerables a este coronavirus, sobre todo en quienes no reciben una dosis de diálisis adecuada», explicaba. La razón, continuaba, es «que repercute en un estado inmunológico disminuido que incrementa el riesgo de presentar la forma más grave de la covid-19″.

Julio sabe que debe quedarse en casa. Pero la medida, en las circunstancias en las que él y su familia deben cumplirla, escapa a cualquier cliché de redes sociales. Aquí no hay libros, ni servicios de series y películas y tampoco hay entregas de comida a domicilio. Santos, la madre de Julio, dejó de hacer tortillas y ahora quien tiene el negocio es su nuera. De lo que sacan de ahí, se mantienen todos. Sacar la venta cada día es, sin embargo, en sí mismo un riesgo. En el momento en que, como ha sucedido con otros municipios, las restricciones de circulación se intensifiquen, ya no habrá clientes. Ya no habrá ingresos. Quedarán solo ellos, en su casa de abobe y láminas intentando sobrevivir a dos pandemias.


Glenda Girón es becaria 2019-2020 de Bertha Foundation.