En Bolivia aumentan las esterilizaciones ilegales en adolescentes

Karmiña, una niña de 13 años, llegó el 15 de enero de 2017 al Hospital Boliviano Holandés, en El Alto, acompañada de sus dos hermanas. El diagnóstico de ingreso registra que tenía una lesión quística en el ovario derecho y una infección en el tracto urinario. Tres días después, Karmiña abandonó el hospital con una ligadura de trompas. En la estadística nacional se anotó como un caso más de Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV).

Los indicadores de salud registran esterilizaciones a adolescentes como método de anticoncepción. Entre 2015 y hasta julio de 2017, suman 285 casos practicados en menores de 19 años de edad, principalmente en los centros y hospitales públicos de las capitales y ciudades intermedias. También se contabilizan intervenciones quirúrgicas en menores de 15 años. Santa Cruz (68 casos), Beni (58) y Cochabamba (57) son los departamentos con mayor número de esterilizaciones, mientras que Oruro y Tarija registran menos de una decena cada uno en la sumatoria de los últimos tres años.

Esa información está en la historia clínica de Karmiña. Ni la niña ni las hermanas firmaron el consentimiento informado para una esterilización definitiva. Las firmas de las hermanas están, eso sí, en el documento de hospitalización que les informa que, entre otras cosas, la niña podría ser examinada por estudiantes y docentes universitarios con fines de investigación.

Su caso se cuenta entre las cuatro esterilizaciones realizadas en el departamento de La Paz este año; dos de ellas practicadas en el Hospital Holandés. La mayoría de las esterilizaciones en adolescentes ocurren en el sistema de salud pública, en centros dependientes del Ministerio de Salud y dentro del programa de planificación familiar dirigido a mujeres en edad fértil.

Los datos oficiales del Ministerio de Salud de Bolivia reportan, además de los 285 adolescentes, otras siete niñas menores de 15 años de edad esterilizadas en los últimos tres años.

Las salpingoclasias o ligaduras de trompas se registran como AQV (Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria) en el sistema estadístico.

En el caso de Karmiña hubo una equivocación de registro, explica el director de Gestión de Calidad del Hospital Holandés, Marco Colque, quien dice que el procedimiento no debió ser anotado como “AQV femenina” porque la esterilización no fue bilateral (mantiene fertilidad en el ovario derecho) y ocurrió como respuesta a una emergencia médica.

Marco Colque asegura, además, que el Hospital Boliviano Holandés no ofrece ese servicio de anticoncepción ni siquiera a mujeres adultas, y solo procede con la esterilización quirúrgica por necesidad médica ante una patología o una emergencia.

Sin embargo, las estadísticas del Ministerio de Salud muestran una regularidad en ese procedimiento: 97 esterilizaciones a mujeres adultas en 2017 (junio), 140 en 2016 y 145 en 2015.

Ocho historias clínicas

En el Hospital Materno Infantil Germán Urquidi, de Cochabamba, no niegan ni relativizan que existan las esterilizaciones a menores de 19 años. Sin revisar los archivos de las pacientes, el ginecólogo y jefe de Servicio de Quirófano, Mario García, explica que es posible que las estadísticas estén reportando los casos de esterilización practicada a adolescentes con VIH, con alguna enfermedad grave o con deficiencia intelectual.

“Cuando la paciente es portadora del VIH, en ella sí está indicado hacer la ligadura. Cuando tiene un niño, se hace la ligadura bajo consentimiento informado, con (participación de) la pareja y los papás (…)”, dice.

Sin embargo, el reglamento de la Ley 3729 refiere que “bajo ningún concepto se podrá inducir, presionar u obligar a una PVVS (persona viviendo con VIH/sida) a someterse a un procedimiento de esterilización”, con lo cual se estaría incumpliendo la Ley para la Prevención del VIH, Protección de los Derechos Humanos y Asistencia Integral Multidisciplinaria para las Personas que Viven con el VIH-sida, aprobada en 2007.

En casos de discapacidad mental, explica el doctor García, “generalmente la defensoría hace la solicitud de ligadura de la paciente, en menores de edad, bajo consentimiento informado de los papás, en este caso no tienen pareja. Pero a veces no tienen ni papás, no tienen familia, son pacientes de la calle, indigentes, entonces se hace con trabajo social, con el director del hospital y con el gestor de calidad; todos ellos analizan, autorizan y se procede a la ligadura”.

El archivo del Hospital Germán Urquidi muestra ocho historias clínicas de 2016 y 2017 donde se registran AQV. Tres cirugías de esterilización se practicaron en adolescentes con VIH, dos a personas con discapacidad (una auditiva y una con displasia de cadera), una por paridad satisfecha (tres hijos) y dos más a adolescentes sin problemas de salud reportados.

A sus 16 años, Patricia es sorda, como sus padres, y, según reporta el hospital, ella misma y su madre han pedido una esterilización. La psicóloga describió a la adolescente como “inestable emocionalmente” y con un gran aburrimiento porque no se comunica con nadie.

Los consentimientos informados rubricados por las adolescentes se leen con dificultad porque están fotocopiados casi sin tinta; la mayoría lleva la firma y la huella digital de la paciente, pero varios de ellos carecen del nombre y la fecha.

Beatriz tiene 18 años de edad, tres cesáreas, está en unión libre y se ocupa de las labores de casa. Ha firmado un consentimiento informado que no lleva su nombre ni la fecha, y un médico escribió específicamente: “Paciente solicita salpingoclasia bilateral, refiere que le dijeron que es muy joven pero pese a eso solicita la ligadura junto a su pareja”.

Inés solo ha completado la primaria, es huérfana de madre, ha desertado de la secundaria y tiene VIH. Su breve historia dice que vivió con su pareja en el Chapare por unos meses, y al sufrir violencia retornó al hogar paterno. El consentimiento informado está firmado por su padre y por ella, ambos además imprimieron sus huellas digitales.

Las historias breves se repiten con más o menos matices, como el caso de Irene, de 18 años, que ha cursado hasta quinto de primaria, está dedicada a labores de casa, es portadora de VIH y dependiente de su madre que se dedica a la limpieza. “No conoce su dirección exacta”, dice el documento médico.

Las adolescentes viven en Colomi, Quillacollo o Sacaba, algunas tienen una trayectoria migratoria del campo a la ciudad y el reporte sobre su vivienda es casi similar en la descripción de que toda la familia habita en dos o tres cuartos.

Un número extraño de vasectomías

De retorno en el departamento de La Paz, a 23 kilómetros del Hospital Holandés está el Hospital Municipal de segundo nivel de Viacha. Las estadísticas dicen que allí, en julio de 2015, se practicó la vasectomía a 16 varones menores de 19 años.

Antes de ingresar al hospital, una reforzada señal de la ONG Marie Stopes guía con insistencia hacia dos consultorios, separados del edificio, donde funciona una campaña gratuita de anticoncepción: implante subdérmico para mujeres.

El incremento en las cifras del embarazo adolescente es una preocupación para las autoridades municipales, departamentales y nacionales. Oficialmente en Bolivia hay 18 % de adolescentes que son madres o que están embarazadas, aunque esa cifra no ha sido actualizada desde 2008.

Ya en la segunda planta del Hospital de Viacha, el director Eugenio Espinoza es incrédulo sobre los 16 casos de adolescentes esterilizados. “Si ni siquiera se da en hombres adultos… Por qué no hablamos mejor del incremento de casos de VIH”, dice sin dar importancia al tema y antes de autorizar una revisión de los libros de registro de julio de 2015.

La búsqueda de los libros no es fácil. El funcionario de Estadísticas se guía por una clasificación que solo está en su cabeza. Un tanto gracias a su memoria y otro tanto gracias al azar, va encontrando los libros de registro de ese año. El cuaderno diario, de julio de 2015, de servicios de anticoncepción, prevención de infecciones de transmisión sexual y del cáncer cérvico uterino está vacío en las casillas de AQV.

El formulario de llenado manual que resume julio de 2015 ha desaparecido, al igual que el reporte mensual (REPES) que el hospital envía al gobierno municipal con el objetivo de reportar los costos de los servicios prestados y recibir un reintegro de 100 Bs. por intervención de AQV.

En los consultorios del mismo hospital, una leve tos hace que la ginecóloga Ana María Apaza se disculpe diciendo que la fábrica de cemento quita el filtro por las noches, lo que también puede explicar la bruma gris que rodea a la ciudad y que es visible desde la carretera. La doctora está sorprendida de la estadística de 16 casos: “Es raro el varón que decida una vasectomía”.

En casos de discapacidad mental, explica el doctor García, “generalmente la defensoría hace la solicitud de ligadura de la paciente, en menores de edad, bajo consentimiento informado de los papás, en este caso no tienen pareja. Pero a veces no tienen ni papás, no tienen familia, son pacientes de la calle, indigentes, entonces se hace con trabajo social, con el director del hospital y con el gestor de calidad; todos ellos analizan, autorizan y se procede a la ligadura”.

Durmiendo sobre el teclado

El Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), del Ministerio de Salud, es el último eslabón de una escalera de controles de calidad de la información estadística que comienza en el mismo hospital o centro de salud.  El director del SNIS, Francisco Enríquez, sostiene que las cifras que aparecen en sus reportes oficiales están verificadas y son confiables. Pero también admite que, a veces, se dan errores de digitación o descuidos del personal. Las que detectan, aparentemente, son las más escandalosas.

“En algún momento alguien se durmió sobre una tecla y nos mandó como 13 millones de atenciones en enfermería… Eso saltaba (a la vista), decíamos: cómo es que en este pequeño establecimiento ha habido tantos (casos), ¿toda Bolivia se ha ido a ese establecimiento?, ¿estaban repartiendo oro? Le sacamos una fotografía para decirles: miren, así está viniendo la información, ha pasado un filtro, dos filtros, tres filtros, cuatro filtros, llega hasta la escala nacional, algo está pasando”, comenta el director del SNIS, Francisco Enríquez Nava.

¿Así sucedió con el caso de Karmiña, de 13 años? La ligadura de trompas unilateral se codificó como AQV en el mismo hospital. Fue verificada por el responsable de Epidemiología, luego fue a la red de Salud, pasó al municipio, fue verificada en el nivel departamental y finalmente llegó hasta el SNIS para hacerse pública y oficial.

En ninguno de los niveles o filtros de control de calidad hubo sorpresa o duda por el reporte de una esterilización a una menor de 15 años de edad.

Santusa, de 17 años

Pero el caso de Karmiña se repite. A las 10 de la noche del pasado 20 de abril, Santusa, de 17 años de edad, atravesó los pasillos del Hospital Holandés, cargando a su pequeña hija de un año y seis meses, con un embarazo ectópico y un cuadro de anemia secundaria.

La psicóloga reportó que la madre adolescente tiene un pobre apoyo emocional y que sufre la conducta agresiva de su pareja. Finalmente escribió una única recomendación: anticoncepción diu (dispositivo intrauterino).

La paciente “ha ingresado con un embarazo ectópico, que se produce a nivel de la trompa del lado derecho, se le ha realizado una salpinguectomía del lado derecho, eso ha provocado, como en el anterior caso, oclusión de un lado, pero puede embarazarse en algún momento (por la fertilidad del otro ovario). Tampoco es considerado como AQV”, dice el doctor Marco Colque nuevamente para dar por cerrado el asunto.

“En algún momento alguien se durmió sobre una tecla y nos mandó como 13 millones de atenciones en enfermería… Eso saltaba (a la vista), decíamos: cómo es que en este pequeño establecimiento ha habido tantos (casos), ¿toda Bolivia se ha ido a ese establecimiento?, ¿estaban repartiendo oro? Le sacamos una fotografía para decirles: miren, así está viniendo la información, ha pasado un filtro, dos filtros, tres filtros, cuatro filtros, llega hasta el nivel nacional, algo está pasando”, comenta el director del SNIS, Francisco Enríquez Nava.

Santusa tampoco rubricó un consentimiento informado sobre esta ligadura de trompas unilateral. En su historial solo está su firma sobre el consentimiento de hospitalización.

Los responsables del Hospital Holandés confían en corregir las estadísticas oficiales del SNIS para eliminar esos casos de la columna de esterilizaciones.

A dos meses de esa entrevista con el doctor Marco Colque, el caso de Karmiña desapareció de las estadísticas, el de Santusa permanece junto a otro cuya historia clínica no fue posible ver.

Más errores

En la carretera entre las ciudades de El Alto y Viacha está el Hospital Corea, un centro de salud que al momento de la entrevista intentaba gestiones para contar con el apoyo de universitarios para realizar sus prácticas guiadas.

La encargada de Epidemiología del Hospital Corea, Justa Cruz, no se sorprende con las cifras oficiales equivocadas. “Hace poco nos atribuyeron 50 muertes maternas cuando solo teníamos una”, dice.

¿Esterilizaron a dos adolescentes en septiembre de 2015 en el Hospital Corea? Cruz encuentra casi inmediatamente en su archivo el informe de producción de servicios del mes y año solicitados. No registra AQV en menores de 19 años.

Los documentos del hospital “son la primera fuente, el origen del dato, de ahí que la información en el camino se vaya a manipular, involuntariamente, puede ocurrir. Tenemos antecedentes con otros datos igual de importantes”, dice el director del hospital, David Velásquez, refiriéndose a las 50 falsas muertes maternas.

Ubicado en pleno centro de la sede de gobierno, el CIES es una clínica especialista en salud sexual y reproductiva que acaba de salir de una campaña de vasectomías gratuitas. Los gerentes de CIES La Paz y CIES El Alto se reúnen para hablar de las seis ligaduras de trompas y una vasectomía a menores de 19 años que reporta el sistema estadístico en 2016.

Ambos funcionarios niegan la existencia de AQV en menores de 19 años, pero esta vez no hay posibilidad de revisar los cuadernos de registro diario del mes y año citados.

“Como CIES La Paz no tenemos ningún caso (de AQV en personas) entre 15 a 19 años de edad”, dice el director del CIES La Paz, Fernando Álvarez.

El CIES tiene un registro estadístico digitalizado que es enviado, sin mediar anotaciones manuales, directamente al sistema de información. El problema no es pequeño porque en lugar de las seis AQV a menores de 19 años, para ese mes en sus documentos el CIES La Paz registra en total solo tres intervenciones, todas a mayores de edad.

La gerente de CIES El Alto, Vania Laura, tiene similar explicación sobre el caso ocurrido en septiembre de 2016: “No hubo tal procedimiento en ese grupo etareo. Fui personalmente al SNIS para solicitar que se rectifique el dato. Lamentablemente la respuesta es que como se cierra la gestión (2016) en marzo de 2017, ya no se puede hacer la rectificación”.

La información consolidada está publicada y disponible como estadística oficial para los ciudadanos, así como por investigadores o representantes de los organismos internacionales. De hecho, al momento de visitar el SNIS, el ingeniero Gabriel Jiménez, encargado del Área Tecnológica, mostró con orgullo el reporte de personas que revisan y utilizan información estadística desde su web: 248,237 visitas desde 2016, más de 18 mil en junio.

Anticoncepción: ¿una obligación?

La Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria (AQV) es un servicio del programa de planificación familiar para mujeres y hombres sin límites de edad, aunque con ciertas precauciones, la principal es que la paciente tenga muchos hijos (multiparidad) o decida no tener más hijos (paridad satisfecha).

Pero no es el único servicio de anticoncepción. Las mujeres en edad fértil son el objetivo del programa de planificación familiar, subsidiado por presupuestos municipales, que incluye las prestaciones de: píldora anticonceptiva oral de emergencia, el condón (femenino y masculino), control de diu, inserción de diu, inyectable trimestral (depo-provera), método del ritmo o de días fijos, píldora anticonceptiva, salpingoclasia con anestesia local (esterilización) y orientación en anticoncepción.

Los criterios de elegibilidad de la OMS para AQV no definen edades. Lo único que advierten es que el 20 % de las mujeres esterilizadas a “edad temprana” se arrepiente posteriormente. La recomendación es proceder con precauciones adicionales en caso de “juventud” de la mujer.

En Bolivia, el “Cuadro de Procedimientos 8” entiende a la mujer en edad fértil como “menor de 15 años o mayor de 35 años de edad”, a ellas se orienta el paquete de métodos de anticoncepción a libre elección.

Los funcionarios de hospitales públicos y privados explican sin variaciones que la AQV sucede como dicen los protocolos, previo consentimiento informado, en una decisión libre, voluntaria e individual de las pacientes.

Invariablemente el sistema de salud orienta a las mujeres hacia un método anticonceptivo, temporal o definitivo. El director del Hospital Corea, David Velásquez, explica, por ejemplo, “tenemos un gran índice de abortos espontáneos, más en jóvenes que en adolescentes, todas (ellas) son derivadas para inicio de consejería. La norma indica que debemos ofrecerles un método de anticoncepción”.

La ginecóloga Ana María Apaza, en el Hospital de segundo nivel de Viacha, dice que, en el postparto, “a los 45 días la mujer vuelve a su estado normal y tiene que tomar un método de planificación familiar a elección”.

Fernando Álvarez, del CIES La Paz, recuerda que las personas son legalmente mayores de edad desde los 18 años y pueden acceder a una AQV, previa información sobre otras opciones de anticoncepción, la firma de consentimiento informado y sabiendo que es un método quirúrgico “definitivo” porque actualmente existe “el procedimiento de recanalización tubárica”.

Razones médicas

El único caso de AQV reportado por el Hospital de la Mujer de La Paz es inaccesible para la prensa, dice contundente el director Daniel Cárdenas, argumentando razones éticas para cuidar la identidad de la adolescente esterilizada en marzo de 2016. “Pero seguro —explica— que hubo razones médicas”.

“Hay casos en los cuales yo he tenido que participar de una junta médica —dice Cárdenas. Hay mujeres jóvenes que tienen problemas mentales y pueden ser tributarias de violaciones y se embarazan… En realidad son casos de psiquiatría que nos mandan, y alguna vez, no es frecuente, ha ocurrido que mujeres e incluso adolescentes con problemas de esquizofrenia han sido violadas, y para evitar que nuevamente al ser violadas tengan el riesgo de embarazo se les puede ligar las trompas”.

Otras estadísticas cuestionadas

¿No están cuestionadas todas las estadísticas del sector salud? El responsable del Área Tecnológica del SNIS, Gabriel Jiménez, es tajante: “No, porque se hacen indicadores, se generan proyecciones anuales y líneas de tendencia. Sobre esas líneas de tendencia vemos regularidades en ciertos grupos de información, y si notamos una irregularidad, entramos a ver en detalle. En el sistema de salud nuestra información tiene un comportamiento regular y está acorde a las políticas que el sistema de salud implementa”.

Pero las dudas no son nuevas. En 2016,  el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas en inglés) dio a conocer un estudio que demostraba que el SNIS tiene un subregistro de embarazos adolescentes en 10 de los 14 municipios investigados. Esto fue posible detectarlo, al comparar los datos con las historias clínicas perinatales que reportaron mayor número de casos para 2013.

La información estadística se evalúa en sendos Comités de Análisis de Información (CAI), en el propio establecimiento cada mes y con periodos más espaciados en las escalas municipal, departamental y nacional.

El director del SNIS explica que en el CAI de escala nacional, donde participan desde representantes de movimientos sociales hasta invitados de la cooperación internacional, se analizan temas prioritarios como el control a recién nacidos, el control prenatal, los partos en domicilio, los partos atendidos por personal de salud calificado y los métodos de anticoncepción. Pero hasta el momento, en el CAI nacional no se ha propuesto analizar las esterilizaciones en menores o mayores de edad.

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Este reportaje fue realizado por PIEB en el marco de la Iniciativa para el Periodismo de Investigación en las Américas del International Center for Journalists (ICFJ) en alianza con FPP & CONNECTAS.